周×× 男 42岁[主证]病已2月，因下地劳动涉水得病，现证大便不畅，日4~5行，里急后重，挟有脓血，小便清白，口不干渴，膝下寒凉如冰，食后脘闷，上下气不接续。舌根厚腻，中披湿润黑苔，质显暗，脉沉细稍弦略滑，重取乏力，扪按脘腹疼痛不适（大便检查色褐，粘液++，白细胞3~6，红细胞0~1，脓球成堆）。[辨证]劳力涉水，寒伤脾阳，中气为寒湿所阻，阳气被遏，浊阴上泛，寒湿下注，致成虚中挟实之证，病在脾土，影响肾阳，属寒湿痢疾之证。[治则]温通理气，兼顾下元。

[方药]南薤白15克 炒枳实（打）9克 川桂枝12克 干姜片9克 赤石脂30克 白粳米一撮 黑附子9克按：上方系《金匮要略》枳实薤白桂枝汤、附子粳米汤及《伤寒论》桃花汤等方加减。本例阳气被遏，胃脘满闷，以枳实薤白桂枝汤通阳开结，泄满降逆。因属胃肠寒湿腹痛下痢，故以附子温补肾阳，以治寒气之本；粳米缓中补虚，干姜温燠脾胃，寒去则满消痛止。桃花汤为治少阴下痢便脓血之方，系赤石脂、干姜、梗米3味组成，有温中涩肠止痢之能，因久痢导致脾肾阳虚，下焦失固，故用甘咸涩温之赤石脂收脱固摄。服药3剂，大便已调，日一行无粘液，后重已除，里急亦缓（粪检成形，仅白细胞0~1，余皆正常）。唯寒湿之象尚在，胫下扪之寒凉，气短胸闷，不时呃逆太息，继以温阳理气之法。方二：南薤白12克 炒枳实（打）6克 川桂枝12克 云茯苓12克 姜厚朴4.5克 黑附子9克药后大便一行正常，唯下肢仍畏寒，腹部水分与神阙穴处重按疼痛，此证寒湿递减，寒凝未除，下焦阳虚，故足冷胫寒胸脘堵闷不畅。仍按上方去茯苓改附子15克，继服4剂，药尽大便通畅，唯觉气结于脐，并有上冲之感，两胁支满，不时引起呃逆，此寒凝下聚，浊阴上泛之征，再拟温阳散结之品。按方二改附子18克，去茯苓、厚朴，加炒小茴香12克，并用十香暖脐膏热敷神阙穴位。3剂药后，寒凝移于脐下，气上下已接续，仅胸前郁闷尚存，脘塞嘈杂，此寒凝下移，气结尚未尽除，前方加减继服。方五：黑附子18克 桂枝木6克 干姜片6克 炙甘草3克 落水沉香面1.2克（冲服）服药2剂，证情依旧，上方内入沉香意欲引气下行以散寒结，奈沉香无油质系最次品，不能引气下行，降气纳肾，故效不显。再拟温补脾肾法服。上方去桂枝、沉香，加野台参9克，土白术15克2剂，药后精神较好，体力有增，胸闷呃逆略减，脘胀亦轻。后拟丸剂缓调以图全功，予附子理中丸，每服2丸，日服2次，空腹白水送下，仍外敷暖脐膏。药服半月，诸证悉减，脘闷已除，胫冷亦瘥，呃逆未作，纳食增加，大便日行一次，尚遗轻度食后胀满，舌苔已转淡白，脉象细弦缓弱。仍宜温补脾肾之品，嘱按原方继服，并交替服用附子理中丸，香砂枳术丸，以巩固疗效。本例证属寒湿痢疾，重点在于脾肾，用温通理气，兼顾下元之法，3剂脓痢即止（大便脓球成堆已消），尔后大便一直正常。故对痢疾治法不单攻邪，亦应顾及扶正，然须辨明寒热虚实、病的时间长短，据证投药实为至要。赤石脂系地层里的矽酸盐类陶土，红褐色，块状，易碎，细腻粘舌者良。性味甘咸涩温，入胃、大肠二经，有涩肠止泻功用。《本草备要》言其“疗肠澼泄痢。”《伤寒论》太阳下篇有赤石脂禹余粮汤，少阴篇有桃花汤都用此药，取其温涩止泻。在《金匮要略》胸痹心痛篇又有乌头赤石脂丸（赤石脂丸）方，治“心痛彻背，背痛彻心”，此方赤石脂是取其敛心阳、固心气的作用，《别录》云“养心气”，李时珍云“补心血”，故赤石脂又可入心，有收敛心阳的功能。沉香为瑞香科，沉香属，常绿乔木，沉淀树脂的木心供药用，品质最佳者称“魁沉”，是沉香木加工而成，以油满黑褐色者为上品，入水即沉（诸木皆浮，而沉香独沉），故称沉香，油满色紫褐者又称“伽南香”。产自广东、广西及印度、伊朗、越南、泰国等地，凡沉香色显土灰，香味淡，油质少为次品；无油质如木柴，不堪用。性味辛微温，入脾、胃、肾三经，善能降气平逆，其作用不仅能温中祛寒，治脾胃虚寒的呕吐、呃逆、心腹疼痛等症，且能补火助阳，温肾纳气，治肾阳不足之腰膝虚冷，以及气不归元的气逆喘息。附子理中丸，即《伤寒论》霍乱篇中理中丸加减而成，宋陈无择《三因方》附子理中汤作蜜丸，成药配方每丸重9克，亦有浓缩成小丸者，有温脾散寒，止泻止痛功能。药物组成为人参、白术、干姜、附子、甘草5味。香砂枳术丸，成药配方系明《景岳全书》香砂枳术丸方加味，水泛小丸，每服6~9克。功能顺气宽胸，和胃扶脾。药物组成为陈皮、砂仁、醋制香附、麸炒神曲、枳实、炒山楂、麸炒白术、炒麦芽、麸炒枳壳、木香等10味。

——本文摘自《临证治验录》

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