本文目录

1 【大陷胸汤组成】2 【大陷胸汤功效主治】3 【大陷胸汤医案】4 【大陷胸汤医案分析】

【大陷胸汤组成】

生大黄10g 芒硝（冲）10g 醋甘遂（研冲）1g

【大陷胸汤功效主治】

结胸。心下至少腹硬满而痛不可近，大便秘结，日晡所小有潮热，或短气躁烦，舌上燥而渴，脉沉紧，按之有力。

【大陷胸汤医案】

沈家湾陈姓孩年十四，独生子也，其母爱逾掌珠，一日忽得病，邀余出诊。脉洪大，大热，口干，自汗，右足不得伸屈。病属阳明，然口虽渴，终日不欲饮水，胸部如塞，按之似痛，不胀不硬，又类悬饮内痛。大便五日未通。上湿下燥，于此可见。且太阳之湿内入胸膈，与阳明内热同病。不攻其湿痰，燥热焉除？于是遂书大陷胸汤与之：制甘遂一钱五分，大黄三钱，芒硝二钱。返寓后，心殊不安。盖以孩提娇嫩之躯，而予猛烈锐利之剂，倘体不胜任，则咎将谁归？且《伤寒论》中之大陷胸汤证，必心下痞硬而自痛。其甚者，或有“从心下至少腹硬满而痛不可近”为定例。今此证并未见痞硬，不过闷极而塞，况又似小儿积滞之证，并非太阳早下失治所致。事后追思，深悔孟浪。至翌日黎明，即亲往询问。据其母曰：服后大便畅通，燥屎与痰涎先后俱下，今已安适矣。其余诸恙，均各霍然。乃复书一清热之方以肃余邪。嗣后余屡用此方治愈胸膈有湿痰、肠胃有热结之证，上下双解，辄收奇效。 （摘自《经方实验录》）

【大陷胸汤医案分析】

该患者若仅从“脉洪大，大热，口干，自汗”而言，倒很像一个较为典型的气分热证。有里实热的同时见“右足不得伸屈”，却应大大警惕肠痈初起（大致相当于西医的急性阑尾炎）。因另见“口虽渴，终日不欲饮水”，可能含有痰、湿、水、瘀四种因素之一。又结合里实热较甚，且无狂躁等症，瘀血化热不可能。且见“胸部如塞，按之似痛”，胸部实邪阻滞无疑。湿热郁胸，最多仅见胸闷而已，故又可排除。单纯水饮夹热而至渴不欲饮者，热不易如此之高，且多伴小便异常，故又排除。虽不知案中苔腻否，脉弦、滑否，但由此已可推知存在痰热郁胸的情况。“大便五日未通”并不与此判断矛盾，但却也是肠痈初起的常见症。本案是分别存在上、下两个病机呢？还是二者本是一体关联的？若分两个因素考虑，则痰热郁胸致“胸部如塞，按之似痛”正可用小陷胸汤（黄连、半夏、瓜蒌），而肠痈初起则用大黄牡丹汤，是否可两方并用（两个因素看起来都不轻，恐不适于逐个击破）？若是上、下诸症为一-体关联，同一病机，又是什么呢？湿热致肠痈者常见，痰热所致者似较罕见。若是笔者，必用上两方并用，先试探治疗一两剂，并密切观察。曹老考虑上部之痰多一些，认为“太阳之湿内入胸膈，与阳明内热同病”，决定“攻其湿痰”，用的大陷胸汤原方。不用小陷胸汤，可能是曹老原本怀疑似有“悬饮内痛”，用大陷胸汤既可用大黄、芒硝通腑并泻热，又可用甘遂使痰、湿、饮俱去。既然搞不清上、下诸症到底是痰、是湿或饮，干脆以毒猛之药一并去之，不用常规的祛痰、渗湿、化饮药一一对付了（甘遂有此之力，只是不易控制）。后又想到与《伤寒论》的原条文情况有所出入，关键是考虑患者“孩提娇嫩之躯”，甚为后悔。不料起效与预定相符，“燥屎与痰涎先后俱下”，更且“其余诸恙，均各霍然”。通腑、逐痰并用之方，仅一剂便达到了“上下双解”的目的。曹老谨慎之人，仍“复书一清热之方以肃余邪”，防一剂药难尽全功。曹老本欲治上为主，恰所用药物并可治下。此治使初起之肠痈一剂而散，实有新意与启发，可作为大黄牡丹汤的备选方法，只不过比大黄牡丹汤更难把握一些，更危险一些。艺高者或可用之以收速效，万一不测亦有能力挽回。

——本文摘自《方剂学案例分析》

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