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男患，46岁，1996年10月18日诊。4年前因事拂逆，郁怒难伸，渐致失眠。4年来常服中成药，如归脾丸、养血安神片、朱砂安神丸、柏子养心丸等，临睡前加服西药安定。
近半年来失眠加重，每晚必服安定5mg方能浅睡三四小时，且多梦纷纭，怵惕易惊。又因宿患慢性胃炎、慢性胆囊炎，常用三九胃泰、胃苏冲剂、消炎利胆片等，似效非效，甚是烦恼。
刻诊：面容瘦削，略显晦暗，胃脘满闷而不痛，嗳气频频，口干苦，纳差，大便偏干，舌质红，苔黄粗厚，脉弦沉。
[学生甲]失眠的病机相当复杂，如现代中医出版物已经罗列出心脾两虚、心肾不交、肝阳扰动、心虚胆怯、胃气不和等等，几乎与五脏六腑都有联系。
以失眠为主诉来就诊者，若其病机单一尚不足虑，若是两种病机交叉，或两种以上的病机混杂，辨治就比较棘手。——而这样的情况，恰恰又是临床所常见的！
[老师]对于病机混杂的失眠，我们必须深究病机，我至少提示两点：一是治疗失眠不能盲目套用安神定志方药，二是必须有效地治疗宿疾或伴见症。
本例宿疾慢性胃炎、慢性胆囊炎所致的胃脘满闷、嗳气、口干苦、纳差等是失眠的伴见症，而这一系列症状的主要病机——胆热犯胃、胃失和降，恰恰就是主症失眠的病机之一。胆热犯胃往往酿热生痰，痰热上扰于心则失眠。——所以开手重点治疗胆热犯胃、胃失和降便是一举两得。
患者长期饱受失眠之苦，唯求安睡，无复他求。然则宿病胆热犯胃，胃失和降，宿病不除，卧安从来？
今先行清胆和胃，用黄连温胆汤合小陷胸汤、半夏泻心汤化裁，使胆宁胃和则易安卧矣。处方：法半夏15g，茯苓30g，竹茹20g，炒枳实15g，黄连5g，黄芩10g，干姜5g，瓜蒌仁15g，太子参10g，蒲公英30g，4剂，安定照服。
二诊：胃脘满闷消失，嗳气、口干苦、怵惕易惊等减轻，大便通畅，睡眠略有改善。患者喜，乃续服本方，而停服安定。但当晚便通宵失眠，不得已复用安定如前。服至12剂，纳开，口苦除，唯仍不敢停服安定，停服则入睡极难，心烦不安。
察其舌质仍红，苔黄薄少津，脉弦沉而细。知其胆热胃逆之证已愈，而露出肝郁血虚之底板。
乃改投舒郁养血的酸枣仁汤加味：酸枣仁30g，茯苓30g，知母12g，川芎10g，炙甘草10g，丹参30g，百合30g，3剂，安定减半服。
三诊：睡眠仍无明显改善，上方加法夏40g，夏枯草30g，高梁米50g。
效果：服3剂，入睡较快，且能安睡四五小时；停服安定，继服至15剂后，入睡如常人，能安睡五六小时矣。嘱将上方制成蜜丸常服。半年后追访，睡眠大致正常。
[学生甲]本例久治不愈的失眠顽症，老师接诊后没有急于使用安神药，而是首先针对其胆热犯胃、胃失和降的宿疾，投以清胆和胃的黄连温胆汤合小陷胸汤、半夏泻心汤化裁，待其宿疾明显减轻而露出肝郁血虚的底板之后，才使用养肝舒郁安神的酸枣仁汤加味。当然，此前长期服用安神药时，也在治疗胆胃宿疾，可惜治不如法，疗效不好。
[老师]失眠难治，徒恃药饵难为功。古诗有云：“华山处士若容见，不觅仙方觅睡方。”然则千方易得，一效难求。
本例失眠顽症是近年疗效较好的验案之一。除了药治之外，每诊均有一番较为成功的心理疏导，所谓“语之以其善，告之以其败”，使患者心悦诚服，案中诚难一一赘述。所以，本例之治愈，但愿不是“假兼备以幸中。”
[学生乙]我常常在想，病机概括都是人为的，中医关于失眠的病机学说是否可以删繁就简、突出重点、注重实用？
[老师]这个思路好！上溯《内经》，失眠的基本病机就是营卫不和，欲究失眠病机，先探睡眠之道。
《灵枢》说：“卫气行于阳二十五度，行于阴二十五度，分为昼夜，故气至阳而起，至阴而止。……夜半而大会，万民皆卧，命曰合阴。”此言白天卫气运行到阳经，人则清醒；夜间卫气运行到阴经，人则入睡。到了夜半子时（23-1时），卫气与营气交会，天下之人皆入睡。
遥想古代生产力低下，人之嗜欲亦少，先民日出而作，日落而息，法天则地，顺其自然，营卫运行不失其道，则失眠者鲜矣。即使失眠，也别无他因，不过营卫不和而已。此即《灵枢》所谓“今厥气客于五脏六腑则卫气独卫其外，行于阳不得入于阴，行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷，不得入于阴，阴虚，故目不瞑。”——清代名医叶天士将失眠的总病机高度概括为“阳亢不入于阴，阴虚不受阳纳”，其出典便是这段经文。
如何治疗失眠呢？《灵枢》出一半夏汤（后世称为半夏秫米汤）：“饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至。……其汤方，以流水千里外者八升，扬之万遍，取其清者五升，煮之，炊以苇薪火，沸置秫米一升，治半夏五合，徐炊，令竭为一升半，去其滓，饮汁一小杯，日三稍益，以知为度，故其病新发者，覆杯则卧，汗出则已矣。久之三饮而已也。”
新病失眠，服药一次即愈；久病失眠，服药三次亦愈，疗效何等神速！
[学生甲]现在单用半夏秫米汤治疗失眠是否也有捷效？
[老师]因本方用水、用火特殊而严格，我未单独用过。值得重视者，近代注重实践、讲求疗效的名医张锡纯十分推崇本方。
他说：“《内经》之方多奇验，半夏秫米汤，取半夏能通阴阳，秫米能和脾胃，阴阳通、脾胃和，其人即安睡。故《内经》谓‘饮药后，覆杯即瞑'，言其效之神速也。乃后世因其简单平常，鲜有用者，则良方竟埋没矣。”——张氏曾指导门生用此方治一位失眠4个月的患者，因其心下满闷，遂变通其方，先用鲜莱菔120g切丝，煎汤两杯，再用其汤煎清半夏12g，服之，当晚即能安睡。
而我治失眠顽症，恒在辨证方的基础上加法夏30~60g，高粱米50-100g，夏枯草15-30g，颇能提高疗效，本例便是。
[学生甲]对此我有两点疑问：第一，《内经》说失眠的病机是营卫不和，用的却不是调和营卫之方，而是交通阴阳的半夏秫米汤；第二，照《内经》的说法，《伤寒论》调和营卫的桂枝汤便能治疗失眠？
[老师]桂枝“外证得之解肌和营卫，内证得之化气调阴阳"，何尝不能治疗失眠！更遑论桂枝汤的一系列加减方、演变方矣。而营卫即是血气，血气即是阴阳，半夏秫米汤能交通阴阳，便能调和营卫，其理法方药是一以贯之的。
[学生甲]半夏秫米汤交通阴阳的机理是什么？
[老师]半夏生当夏季之半，即夏至前后。夏至一阴生，为大自然阴阳交会之期。取象比类，格物致知，半夏可为引阳入阴而使阴阳交会的药物。
秫米即高粱米。其色赤养心而引心火下行，液浓滋肾而引肾水上升，犹妙在味甘健脾和胃化痰饮，使中焦通畅无阻隔，则心火易于下交肾水，肾水易于上济心火。心肾息息相交而成“既济”之态，睡眠自然安稳矣。
再说夏枯草，《本草纲目》引朱丹溪论夏枯草：“此草夏至后即枯。盖禀纯阳之气，得阴气则行枯。”也是从阳引阴而使阴阳交会的药物，与半夏相须为用，则交通阴阳之力更宏
[学生乙]后世医家把失眠的病机说得十分复杂，也是以《内经》理论为依据的。老师以为然否？
[老师]是的。后世医家对失眠病机的大量论述，是对《内经》关于“五神脏”理论的引申和发展。
《灵枢》说：“五脏者，所以藏精神血气魂魄者也。”也就是：“心藏神、肝藏魂、肺藏魄、脾藏意、肾藏志。”大家知道，神、魂、魄、意、志都属于人类高级中枢神经系统的思维活动。这样，五脏中任何一脏的功能失调，都可能影响思维活动而导致睡眠障碍。
有人认为此说纯属推理与想象，毫无实验依据，不值一谈，然则注重实验的现代医学亦承认，失眠这一人类高级中枢神经系统兴奋与抑制功能之失调，时至今日，其病理机制仍不完全清楚。为什么呢？因为连正常睡眠的机制都未完全弄清楚，遑论失眠。
据中国中医研究院基础理论研究所孟庆云先生介绍：“现代医学关于睡眠有抑制扩散学说、中枢学说、睡眠物质三大学说，随着脑科学、细胞生物学和分子生物学等学科的进展，各学说还在蕴蓄证据，扩大环抱，与时俱新。”——而中医研究失眠，自有独特的眼光与思路，除了传统理论之外，我们还可以从汉语文学语言的描写、形容或夸张中来会悟：如“心神不宁”、“意志衰退”、“神魂颠倒”、“魂不守舍”、“魂飞魄散"等等。处在这些神志状态下的人，能够睡得安稳吗？
这还只是“五神脏”的功能失调，还有六腑，如胆，清代沈金鳖据《内经》“胆主决断”推论：“心胆俱怯，触事易惊，梦多不详，虚烦不眠"；胃，《内经》明训：“胃不和则卧不安”；肠，据孟庆云先生介绍，近年来美国哈佛大学的研究者在结肠壁的巨细胞中，发现了引发睡意的因子——胞壁酸，它既能促进睡眠，又有免疫功能。换言之，大肠的胞壁酸缺乏者，则容易失眠且免疫功能低下。其他就不一一列举了。
不过理论归理论，近年来我在临床上经常遇到的失眠症，有肝郁血虚的酸枣仁汤证、痰热扰心的黄连温胆汤证及心脾两虚的归脾汤证，而黄连阿胶汤证相对少些。
此外，还要留心两个较为特殊的证型。一个是“安魂汤证”，其特点是入睡不很困难，但每在梦中惊恐而醒，醒后极难再入睡。张锡纯认为是心中气血虚损，兼心下停有痰饮，才导致惊悸不寐，而用安魂汤治之。——其方用龙眼肉18g补心血，酸枣仁12g补心气，生龙骨、生牡蛎各15g安魂魄，法夏、茯苓各9g化痰饮，生赭石12g导引心阳下潜，使之归藏于阴，以成瞌睡之功。此方我用过多次，确有效验；若合用半夏秫米汤加夏枯草，疗效堪夸。
另一个是小儿夜间辗转不眠，喜欢俯卧，踢被盖，多为饮食积滞，宜消食导滞、运脾和胃，稍加钩藤、蝉衣等平肝镇静即可。
至于山穷水尽之际，便归咎于瘀血作祟，而搬出王清任的血府逐瘀汤来活血化瘀，因其意外之效，有时竟也见到柳暗花明的胜景，我就不赘述了。
附：关于半夏毒性与用量的答问
自《失眠4年》发表以来，陆续收到不少读者来信，其中约有数十封来信对文中病例第3诊重用法半夏40g提出疑问。
如浙江省金华市夏医师的来信便颇具代表性，信中写道：“读了您发表的《失眠4年》，又巧遇一位与您文中所述病例病情极同的患者，失眠近1年，四处求治不效。患者，男，47岁，失眠近1年，宿患慢性胆囊炎、慢性胃炎，求治多处。
曾服消炎利胆片、养胃冲剂、血府逐瘀口服液、敖东安神补脑液，效果不甚明显。来我处就诊前，每日需服安定5mg才能浅睡2-3小时。
经我观察，觉得这位患者与您文章中的那位患者证候极为相似，就斗胆抄用您一诊的处方。5剂服完后，患者述说效果较为明显，很是高兴，对我说了不少感谢的话，我就把您的文章给他看。他表示继续再服药。按一诊的方，又服了7剂。结果，每晚不服安定，可睡4-5小时，若服安定25mg，可睡7-8小时，基本可达正常。
此时病人提出要求：最好能不服安定，也可有正常睡眠。昨日就诊，患者胆热犯胃证候已消除，似有血虚气滞的表现。遂又抄了您三诊的处方：酸枣仁汤合半夏秫米汤。
不料我院中药房药师拒不给药，认为方中法半夏一味用量过大。她说干了半辈子药师，从未见过法半夏用到40g的方子。我很为难，她是老资格的药师，说或许是杂志在印刷的时候出了错误。我想向您印证校对一下是什么原因，也好对患者有所交代。
笔者在此首先申明：杂志印刷无错误。而应当回答的主要问题是：半夏到底有毒还是无毒？半夏可否大剂量使用？
众所周知，半夏分生半夏和制半夏两类。生半夏有毒，若用至40g，应注明先煮半小时以破坏其有毒的成分。今则连法半夏即制半夏40g亦拒付之，直令初涉医林者遭遇满头雾水。
拙见认为，资深药师拒付之是有书为证的。谓予不信，请翻阅历代本草（包括李时珍的《本草纲目》），无不笼统记载半夏有毒，就连中医高校《中药学》亦从其说，且规定半夏用量为5-10g。
《中药学》是这样介绍半夏毒性的：“半夏中有毒成分对局部有强烈的刺激性，生食时可使舌、咽和口腔产生麻木、肿痛、流涎、张口困难等。重者，可产生呕吐，严重者可窒息。”此等毒性大矣哉，岂可小视之！
但是需要明确者，此言生半夏生食之。而生食之者，往往是误食，煮食呢？《中药学》继续写道：“此有毒成分难溶于水，经久加热可被破坏，"由此可见，生半夏煮熟且久煮后食之，或仅服食其药液，应当是基本无毒的。
然而《中药学》由此得出的结论竟然是：“生半夏有毒，内服一般不用”。这就令人费解了。——《中药学》提倡使用姜汁、白矾加工制成的制半夏，还特别注明：生半夏的有毒成分“不能单纯被姜汁破坏，而能被白矾所消除”。可见完全符合炮制规范的制半夏是无毒的。
由此应当得出结论：①制半夏无毒；生半夏有毒，久煮可消除其毒性。②制半夏可用大剂量，不必先煮；生半夏宜先煮半小时以去其毒性，若重用30-60g，以先煮1小时为宜。③若顾虑到半夏炮制不规范而可能残存毒性，则在使用大剂量（30g以上）时不妨先煮半小时，以防万一。
行文至此，已可打住。又欲写几句题外之言供同道参考：
1，方书之祖《伤寒论》使用半夏的方剂多多，均注明“洗"，即生半夏用水洗干净后入煎，绝非后世使用生姜、明矾炮制之者。而近代名医张锡纯使用制半夏，则深恶其炮制不当，含明矾太多，“相制太过，毫无辛味，转多矾味，令人呕吐。即药房所鬻之清半夏中亦有矾，以之利湿犹可，若以之止呕吐及吐血、衄血，殊为非宜。愚治此等证，必用微温之水淘洗数次，然后用之。然屡次淘之则力减，故须将分量加重也"。
2，上文已经回答半夏可以大剂量使用，今再续申之。半夏使用机会多，取效的关键是用量：若燥湿化痰，6~10g足矣；降逆止呕，15~20g不为多；镇静安神，必用30~60g
3，生半夏阙功伟哉！顽痰宿瘀致病，特别是癌性疼痛，制半夏无能为力，应当大胆重用生半夏（久煮去其毒性）。
——本文摘自《中医师承实录:我与先师的临证思辨》
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