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患者，男，55岁，1998年11月5日诊。胃脘痞满隐痛半年。曾经胃镜检查诊断为：①慢性浅表性胃炎（体、窦）；②胆汁返流性胃炎；③十二指肠炎；④食道下段炎。
连续服用西药胃复安、羟氨苄青霉素、猴菇菌片、吗丁啉以及中成药胃苏颗粒、三九胃泰等2个月余，胃脘痞满隐痛稍有缓解，一停药则痞满隐痛如故。但经胃镜复查，以上炎变均已显著减轻，患者感到惶惑。
刻诊：面色略带青黄，表情忧郁，胃脘痞满隐痛，伴纳差、嗳气、嘈杂、吞酸；舌质稍黯淡，苔薄黄腻，脉弦濡。
乃详询患者胃脘部之感觉，到底是满闷堵塞感明显，还是疼痛明显？答曰前者。
[老师]胃及十二指肠病变（包括炎症和溃疡）是常见病、多发病。
今人有将其完全归属于中医学的“胃脘痛”来治疗，不大符合临床实际。如本例胃脘痞满隐痛半年，患者自觉最难受的不是疼痛，而是满闷堵塞，符合《伤寒论》痞证的症征。
有人说《伤寒论》上本来就有“但满而不痛者，此为痞”之明训，可见痞证是完全不痛的，痛的就不是痞证。——此说值得推敲。
我认为，“但满而不痛”，是为了与“心下满而硬痛”的结胸证进行鉴别诊断，此其一；其二，，痞证是否完全不痛？推敲《伤寒论》有关痞证的条文，若系大黄黄连泻心汤证之“心下痞按之濡”，即按之柔软者，可能不痛。但若系生姜泻心汤证和甘草泻心汤证之“心下痞硬”，即按之有紧束感、抵抗感者，则未必完全无痛。——而从临床上看，胃及十二指肠病变中痛而兼痞与痞而兼痛者都很常见。
医者握要之图，在于详询患者，以便明确分辨疼痛与痞满之主次，避免“开手便错"。
[学生甲]老师的这一见解，可以说与西医学不谋而合。西医是辨病治疗，但其治疗胃及十二指肠的炎症及溃疡，都要求明确区分疼痛与饱胀。
疼痛明显的是胃肠蠕动太过而痉挛，应服解痉止痛药；饱胀明显的是胃肠蠕动不足，动力障碍，应服胃肠动力药如吗丁啉等。——如果说胃脘饱胀类似于痞证的话，那么消痞除胀的半夏泻心汤便类似于胃肠动力药。老师以为然否？
[老师]有一定道理。不过半夏泻心汤证有2条，一条见于《伤寒论》第149条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”——这大概属于胃肠动力障碍引起的蠕动不足吧？
但是另一条则见于《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治第十七》：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”——既能治痞，又能治肠鸣，当作何解呢？可见用胃肠动力学来解释，难免此通彼不通。而中医学认为，痞证的基本病机是中焦寒热错杂、虚实夹杂、升降失调。运用半夏泻心汤及其类方来调和寒热虚实升降以消痞除满，则是理法方药丝丝入扣的。
[学生甲]《伤寒论》上共有5个泻心汤，即大黄黄连泻心汤、附子泻心汤、半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤。老师说的“半夏泻心汤及其类方”指的是后面的3个吧？
[老师]是的。这3首泻心汤都以方中的君药来命名，其实只有1味药的差别。3方共同的药物有7味：半夏、干姜、黄芩、黄连、人参（党参或太子参代）、甘草、大枣。
其中半夏、干姜辛散温通以散寒，黄芩、黄连苦降寒泄以清热，人参、甘草、大枣甘温以补脾胃之气虚。如此寒热升降补泻并用以消痞除满。
因半夏泻心汤证是柴胡证误下所致，而呕逆较著，故以半夏为君药降逆止呕。清代注疏《伤寒论》的名家柯韵伯认为，半夏泻心汤“即小柴胡去柴胡加黄连干姜也……倍半夏而去生姜，稍变柴胡半表之治，推重少阳半里之意耳"。此注颇能启人心智。
生姜泻心汤，即半夏泻心汤减少干姜用量，重加生姜为君药，治脘腹水气不化之“胃中不和，心下痞硬，干臆食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者”。
甘草泻心汤即半夏泻心汤重用甘草为君药，治疗脾胃虚弱，清阳下陷之“下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安”。
乃诊为痞证。予《伤寒论》半夏泻心汤加减，冀其辛开苦降，化瘀通络以消痞止痛。
处方：法夏20g，干姜10g，黄芩6g，黄连6g，太子参15g，蒲公英30g，丹参30g，广木香10g，乌梅肉15g。
诸药连煎3次，约得药液600ml，每餐饭前热服100ml。服完1剂若无不适，可续服数剂。
二诊：服药后胃脘感觉舒适，连服6剂，胃脘痞满大减，嗳气、嘈杂、吞酸减轻，胃纳渐开，偶尔隐痛。
当地医者改用小陷胸汤（法夏、瓜蒌仁、黄连）加枳实、银花、郁金、香附、降香等，服后感觉胃脘不适，大便已稀；坚持服3剂，大便稀溏，有时竟完谷不化，胃脘痞满隐痛加重。遂停服，急来商治。
察其舌质仍黯淡，苔淡黄厚腻，脉弦濡。
此因苦寒泄降太过，致脾胃气虚，升降失调。
予《伤寒论》甘草泻心汤原方，冀其和胃扶脾，消痞止泻。
处方：炙甘草12g，黄芩5g，黄连3g，法夏20g，干姜15g，大枣15g，党参15g。
三诊：服上方4剂泻止，大便基本成形，胃脘痞满显著减轻，仍偶有隐痛。
遂改用散剂缓图之。
处方：法夏200g，干姜50g，黄连50g，太子参150g，蒲公英200g，丹参300g，广木香100g，乌梅肉150g，百合200g，台乌100g，白术150g，茯苓150g，炙甘草50g，陈皮100g，黄芪300g，葛根200g。
药共16味（实系半夏泻心汤、六君子汤、合乌汤之合方加味），微火烘脆，粉碎为细末，每餐饭前取6g调开水服。
坚持不辍2个月余，胃脘隐痛消失。偶因情志不畅或饮食不调而致痞满隐痛，均较轻，且服半夏泻心汤合丹参饮数剂便可消失。
「学生甲]本例初用半夏泻心汤取效，因误服小陷胸汤致完谷不化，二诊时用甘草泻心汤原方，4剂泻止。泻心汤之妙，于此可见一斑。但本例用药我还有两点疑问：第一，方中重加蒲公英大概是为杀灭幽门螺旋杆菌吧？不然的话，胃寒怎能用寒凉药呢？第二，患者吞酸，说明胃酸过多，方中还加用味极酸的乌梅，不好理解。
[老师]蒲公英是野菜，可食可药，甘寒不损胃气，用于胃热尤佳。本例胃虽寒而胆却热，蒲公英能清胆和胃；又能滋肾疏肝，缓解肝旺；还赖其甘寒滋润以济姜夏之辛燥和芩连之苦燥。
至于吞酸还加用味极酸之乌梅，病人亦常有疑问而诘之者。拙意乌梅味虽极酸，服之并不等于增加胃酸。此证脾虚肝旺，用乌梅之极酸敛肝（肝以敛为泻）以扶脾。若重用之，于敛摄之中又大具开通畅达之力，消痞除胀止痛，效验堪奇。过去我室曾经讨论过使用乌梅丸原方速愈脐腹顽固性嗔胀之治验，可以互参。
[学生乙]记得老师曾经说过，《伤寒论》半夏泻心汤证所体现的“辛开苦降”这一治法是有其特定的内涵的，而与后世所称的辛开苦降有所不同。《中医名词术语选释》解释辛开苦降：“用辛味药开通胸膈的痰湿，用苦味药治胸膈的湿热，两者合用，治疗胸脘因痰湿热阻滞而痞闷胀满、恶心呕吐等症，辛味药如厚朴、枳壳、生姜、半夏、橘皮等，苦味药如黄连、黄芩等。”这样解释的根据是什么？
[老师]对辛开苦降的这种解释可能来自清代名医叶天士的《临证指南医案》一书。叶天士治疗中焦湿热内阻之证，用仲景泻心汤时，必去方中的甘草、大枣，有时连人参亦去之，而加用枳实、杏仁、橘皮、厚朴等苦辛芳化之药。——然则叶氏这样加减，究竟疗效如何，今人何从知晓？不过我想，如果去掉泻心汤中的甘草、大枣、人参都能奏效，必为实证，而非虚证，亦非虚实夹杂之证。
[学生乙]痞还有虚证？
[老师]有。痞者舌淡、脉弱、面色不华，或服辛开苦降方药而痞满益甚，必是虚证。
明代张景岳言虚痞的病机是“脾虚不运而痞塞不开”。治宜健运中气为主，稍佐辛开苦降。——不过，无论实痞虚痞，都不是严格意义上的痞证，严格意义上的痞证，应是以半夏泻心汤证为代表的虚实夹杂之证，且虚多实少；同理，严格意义上的辛开苦降法，应是扶正气、和寒热、调升降于一炉。由是观之，治痞不扶正气，非其治也！
[学生乙]历代医家都说半夏泻心汤证的基本病机是寒热错杂、虚实夹杂、升降失调，现代中医教材亦从此说。我作为一个临床医生，总觉得这样的病机概括，语涉抽象，令人满头雾水。我的问题是：寒热错杂、虚实夹杂、升降失调这3组极其抽象的病机概括能不能落实到具体的脏腑上？
[老师]为什么不能呢？六经病证既然是脏腑、经络、气化三位一体的产物，当然能够落实到具体的脏腑上。——拙意寒热错杂指的是胃寒胆热，虚实夹杂指的是脾虚肝旺，升降失调指的脾失升清、胃失降浊。
[学生乙]老师的这一“三落实”，真是闻所未闻，不知有无依据？
[老师]在《伤寒论》中，痞证皆因误下，误下必伤脾胃，脾胃一伤升降失调，必然波及肝胆。
为什么这样说呢？大家知道，脾胃共处中焦，为人体气机升降之枢纽。脾气升，方能运化水谷精微以灌溉四旁；胃气降，方能受纳、腐熟水谷，传送糟粕于体外。由此看来，脾升胃降这一生理现象，不仅是脾胃本身功能正常的标志，而且是肝胆功能正常的标志。清代医家黄坤载说：“肝气宜升，胆火宜降。然非脾气之上行，则肝气不升；非胃气之下降，则胆火不降。”
从临床上看，痞证病因，绝非误下一端。诸多消化系统疾病，如慢性胃炎、十二指肠炎、胆汁返流性胃炎、慢性胆囊炎、慢性胰腺炎等等属于痞证者，多无误下史。患者大多情志不畅、劳逸失度、饮食失节而损伤脾胃。
现在流行“大病进医院，小病进药店”，进药店一看，胃药多多，琳琅满目。于是疼痛与饱胀不分，胡乱购药。中西成药漫投，脾胃再受其戕，功能渐渐减退，迁延而成痞证。而其主要病机，并不出胃寒胆热、脾虚肝旺、脾失升清胃失降浊之范畴。
——本文摘自《中医师承实录:我与先师的临证思辨》
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