三阶梯给药指的是什么,药物三阶梯

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癌症晚期，身体剧烈疼痛，用什么方法可以缓解

疼痛是临床上常见的一种症状。疼痛，特别是剧烈的或者持久性的疼痛使患者遭受种种痛苦，如紧张不安，焦虑、失眠，严重者还可以导致生理功能紊乱、引发疼痛性休克。在疼痛患者中，癌症疼痛占很大比例，尤其是癌症晚期患者，疼痛发生率高、且随着癌细胞扩散，疼痛进行加重，不仅患者遭受折磨，家属也不得安宁。

世界卫生组织提出的"让癌痛病人不痛，并提高其生活质量"的战略目标，推荐使用的三阶梯用药方案和原则，按阶梯、按时、按个体化给药、尽可能口服给药和其他注意的问题是镇痛药物临床应用的五项基本原则。

按阶梯用药即三阶梯用药原则，在对癌痛的性质和原因做出评估后，根据病人的疼痛程度和原因适当的选择相应的镇痛剂、对于轻度疼痛患者应主要选用解热镇痛类止痛剂;对于中度疼痛应该选用弱阿片类药物;对于重度疼痛应选用强阿片类药物。三阶梯的标准止痛药是阿斯匹林，可待因和吗啡。

第一阶梯轻度疼痛给予非阿片类(非甾类抗炎药)加减辅助止痛药。注意：非甾类止痛药存在最大有效剂量(天花板效应注)的问题。常用药物包扑热息痛、阿司匹林、双氯芬酸盐、布洛芬、布洛芬缓释胶囊、吲哚美辛(消炎痛)、吲哚美辛控释片等等。

第二阶梯中度疼痛给予弱阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药。弱阿片类药物也存在天花板效应。常用药物有可待因、强痛定、曲马多、曲马多缓释片、可待因控释片等等。

第三阶梯重度疼痛给予阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药。强阿片类药物无天花板效应，但可产生耐受，需适当增加剂量以克服耐受现象。以往认为用吗啡止痛会成瘾，所以不愿给患者用吗啡，现在证明这个观点是错误的———使用吗啡的癌痛患者极少产生成瘾性。此阶梯常用药物有吗啡片、吗啡缓释片、吗啡控释片，可直肠给药)等等。但是，杜冷丁这一以往常用的止痛药，由于其代谢产物毒性大等因素，未被推荐用于控制慢性疼痛。

对疼痛的处理采取主动预防用药。止痛剂应有规律按时给予，而不是必要时才给，下一次用药应在前一次药物药效消失之前给予，得以持续镇痛。通过正确治疗，除少数病例外都能得到良好的控制。

三阶梯用药是镇痛药临床应用中应遵循的重要原则，它符合科学的合理用药基本要求，由于强调从非阿片类用起，逐渐升级，不仅增加了用药的选择机会，还能最大限度减少药物依赖的发生。

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怎么让癌症病人死前减少痛苦?

在我们身边，每天都会有新诊断的癌症病人，而这些病人均已出现不同程度的疼痛问题，尤其晚期癌症病人，大多数都有难以忍受的剧烈疼痛，给患者带来的精神上的痛苦是难以承受的。

那么，如何做才能降低晚期癌症患者的疼痛，以提高他们的生活质量呢？

（图片来自网络）

首先，我们需要评估患者的疼痛程度，最简单实用的方法是视觉模拟量表评分法，即采用10cm长的直线，两端分别表示“无痛”（0）和“剧烈疼痛”（10）。被测者根据其感受程度，在直线上相应部位作记号，0为无痛，1-3为轻度疼痛，4-7为中度疼痛，大于7为重度疼痛，10为最痛或极度疼痛。准确的评估对选择合适的止疼方法及止疼药物的剂量是至关重要的。

其次要把握疼痛的性质，绝大多数癌症病人的疼痛是由癌症疾病本身所造成的，但也有因手术、介入、穿刺或放疗所引起的疼痛。因此，抗癌治疗是解决疼痛的根源，但对于晚期癌症患者，有些已无法接受抗癌治疗，对于这些患者，选择药物止痛是其降低痛苦的主要策略。

（图片来自网络）

药物止痛应遵循“三阶梯”的用药原则，而“三阶梯”止痛方案的给药原则是：1.阶梯给药。2.口服给药。3.按时给药。4.用药个体化5.辅助用药。

第一阶梯：轻度癌痛，第一线镇痛药为非阿片类镇痛药，如阿司匹林等非甾体类抗炎药，必要时加用镇痛辅助药。

第二阶梯：重度癌痛及第一阶梯效果不理想时，可选用弱阿片类药，如可待因，也可并用第一阶梯的镇痛药或辅助药。

第三阶梯：对第二阶梯镇痛效果不好的重度癌痛，选用强阿片类如吗啡，也可辅助第一、二阶段的用药。

当采用“三阶梯”止痛方案不能达到有效止痛时，可采用神经阻滞疗法、神经射频、吗啡置入泵或神经破坏术，神经破坏术主要针对晚期癌症镇痛药治疗无效、疼痛范围广泛、无条件经常行注射治疗或直肠、膀胱括约肌已失去功能者。

有了以上的镇痛方法，并不能完全解决癌症患者的疼痛问题，主要原因是很多病人或家属对止疼治疗的认识存在误区，从而拒绝止疼治疗。他们认为癌症疼痛是难以避免的，能忍就忍，或者担心止疼药只是刚开始时有用，慢慢耐药就没有效果了，还有病人主张止疼药物应该在疼痛发作的时候吃，不疼时就不用吃了，甚至还有人担心“会上瘾”，这些给疼痛治疗带来一系列难题。

（图片来自网络）

其实，特别对于癌症晚期病人，已经不再是治疗癌症本身，更重要的是要保障患者的生存质量，真心希望大家能重视癌症的疼痛治疗，降低癌症患者的痛苦。

（作者：马军霞、麻醉主治医生）

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护理专业知识历年试题(602)-2020天津医疗卫生

护理专业知识历年试题(602)-2020 天津医疗卫生

1. 按WHO的疼痛分级标准进行评估，当患者出现静卧时痛，翻身咳嗽时加剧，不能忍受，睡眠受干扰，要求使用镇痛剂时，属于疼痛的：

A.0级

B.1级

C.2级

D.3级

2. 下列属于非阿片类镇痛药的是：

A.吗啡

B.哌替啶

C.可待因

D.阿司匹林

3. 阿片类药物首选的给药途径是：

A.口服给药

B.直肠给药

C.肌内注射

D.静脉给药

4. 三阶梯镇痛疗法的基本原则，错误的是：

A.口服给药

B.按需给药

C.按阶梯给药

D.个体化给药

5. 临时备用医嘱有效时间：

A.12小时

B.24小时

C.8小时

D.6小时

6. (多选题)关于重整医嘱，说法正确的是：

A.凡长期医嘱单超过3张，或医嘱调整项目较多时需重整医嘱

B.重整医嘱时，由医生进行，在原医嘱最后一行下面划一红横线

C.当患者手术、分娩或转科后，也需重整医嘱

D.医生重整医嘱后，由当班护士核对无误后在有效医嘱执行者栏内签上全名

【参考答案及解析】

1.【参考答案】C。解析：按WHO疼痛分级标准进行评估：0级：无痛。1级：轻度疼痛，平卧时无疼痛，翻身咳嗽时有轻度疼痛，睡眠不受影响。2级：中度疼痛，静卧时痛，翻身咳嗽时加剧，不能忍受，睡眠受干扰，要求使用镇痛剂。3级：重度疼痛，静卧时剧烈疼痛，不能忍受，睡眠严重受干扰，需要使用镇痛剂。故答案选C。

2.【参考答案】D。解析：三阶梯镇痛疗法：第一阶梯：非阿片类镇痛药，常见药物有阿司匹林、对乙酰氨基酚、布洛芬等。第二阶梯：弱阿片类镇痛药，常见药物有可待因、曲马朵等。第三阶梯：强阿片类镇痛药，常见药物有吗啡、哌替啶、美沙酮等。AB选项属于强阿片类镇痛药，C选项为弱阿片类镇痛药，故答案选D。

3.【参考答案】A。解析：阿片类药物首选的给药途径是口服给药，具有给药方便、疗效肯定、价格便宜、安全性好等特点;直肠给药多适用于禁食、不能吞咽、恶心呕吐严重等病人;肌内注射吸收十分迅速，但长期使用，存在血药浓度波动大，加快阿片类药物的耐药性，镇痛效果和维持时间不稳定等情况;静脉注射是最迅速、有效和精确地给药方式，血浆浓度迅速达到峰值，用药后即刻产生镇痛效果，但过高的血浆药物浓度可能会引起不良反应。故答案选A。

4.【参考答案】B。解析：三阶梯镇痛疗法的基本原则为：口服给药、按时给药、按阶梯给药、个体化给药、密切观察药物不良反应及宣教，应按照医嘱所规定的时间给药，下一次剂量应该在前次给药效果消失之前给予，以维持有效的血药浓度，保证疼痛连续缓解。故答案选B。

5.【参考答案】A。解析：临时备用医嘱的处理：由医生开写在临时医嘱单上，12小时内有效。过时未执行，则由护士用红笔在该项医嘱栏内写“未用”二字。

6.【参考答案】ABCD。解析：重整医嘱的处理：凡长期医嘱单超过3张，或医嘱调整项目较多时需重整医嘱。重整医嘱时，由医生进行，在原医嘱最后一行下面划一红横线，在红线下用蓝(黑)钢笔写“重整医嘱”，再将红线以上有效的长期医嘱，按原日期、时间的排列顺序抄于红线下。抄录完毕核对无误后签上全名。当患者手术、分娩或转科后，也需重整医嘱，即在原医嘱最后一项下面划一红横线，并在其下用蓝(黑)钢笔写“术后医嘱”、“分娩医嘱”、“转入医嘱”等，然后再开始写新医嘱，红线以上的医嘱自行停止。医生重整医嘱后，由当班护士核对无误后在整理之后的有效医嘱执行者栏内签上全名。

什么方法可以减轻癌症病人的疼痛？

癌症疼痛，特别是中晚期癌症疼痛，因其持续时间长，疼痛剧烈，爆发性酷痛频繁，给患者及其家属造成巨大的心理恐慌和肉体折磨，这也是肿瘤临床工作者在临床实践中几乎每天都要面对的难题。

上世纪七十年代制药业控释技术的出现和循证医学概念的提出，为一些欧美国家使用阿片类药物进行多中心临床止痛治疗成为可能，在专家反复论证的基础上，WHO于上世纪80年代初提出并逐渐完善了癌症止痛的治疗原则，即：口服给药，按阶梯给药（根据疼痛轻、中、重的程度，分别施以阿司匹林、可待因、吗啡等代表性药物止痛），按时给药，个体化给药和注意治疗过程中的具体细节以减少药物副作用。这就是为现已广为人知的“三阶梯”止痛原则。

二十年来，由于WHO的大力提倡，各国政府的支持和广大肿瘤临床工作者的努力，全世界范围的癌症止痛事业取得了长足进步，癌症患者的止痛治疗在部分国家和地区有了根本性的改观。

我国政府和有关职能部门对癌症止痛问题也高度关注，制定了一系列政策法规，通过广播、电视、报纸等媒体广泛宣传，从全国到各省、市、自治区及地区、县、乡举办了上千场讲座，培训了上万名，可对癌症患者实施止痛治疗的各级医师。作为衡量癌症止痛水平标志的吗啡年消耗量也从80年代初的几千克上升到目前的二百余千克。尽管我国的止痛水平与世界先进国家相比，目前仍在起步阶段，但成绩还是明显的，估计从中受益的患者已达百万计。

二十多年的临床实践使广大临床工作者认识到：癌症患者的疼痛在临床的表现十分复杂，目前人类对癌痛及止痛的认识还十分有限，对癌痛的治疗远未尽如人意，已经开发的止痛药物还有不少需要改良的空间，“三阶梯”止痛原则还需要在临床实践中不断丰富和发展。

现将笔者与各地同行交流中有一定代表性的看法和相关动态归纳如下，期望引起更深入的探讨。

一、止痛观念的根本性转变

自2000年悉尼会议上提出“疼痛状态为人类的第五大生命特征”以来，得到了广泛的响应。有的医院在体温单上已标记出出“疼痛指数”，以便和体温、脉搏、血压、呼吸四大生命特征一样，使人一目了然。

患者有权要求自己无痛，医生有责任使自己的患者无痛，让患者尤其是癌症患者无疼痛是对现代医院的基本要求，是患者应当享有的基本人权，政府应为医患双方提供治疗疼痛所必要的法律支持和药品保障，强阿片类药物是治疗癌痛的主要药物，这些已逐渐成为全社会的共识。“外科开刀，内科开药，疼痛无人治疗”的情况在许多医院已有改变。只有实现这样的共识，才能使我国癌症止痛的系统工程逐渐与世界接轨。

中国是世界上唯一因为鸦片在本土发生过战争的国家，同时又有一个多年来强调以个人意志战胜病痛的舆论环境。因此，这种在止痛观念上的转变十分重要，其意义也十分深远，是我国改善人权、实行人道主义普遍原则的一项重要内容。

现在还有不少地区对癌症止痛所缺乏必要的关注，癌症患者仍然处在疼痛的煎熬之中，没有享受到一个患者应当享受到的基本权利，究其原因，盖出于当地有关领导和医务人员在观念上的落后。广大患者和肿瘤工作者应当有权利追究责任人的“无作为”，以确保“让癌症患者无疼痛”。

二、对癌痛程度的评估是一个过程

对癌症患者疼痛程度的评估方法已被普遍掌握，目前的主要倾向是不少医师将某一次门诊或住院时的评估固定化，一劳永逸，没有随患者的病情变化及时更改，使治疗不能做出及时调整。实际上，对疼痛程度的评估是一个动态过程，在每次给药前都应作到心中有数，对药物剂量应依对疼痛程度和治疗效果的评估结果作出及时调整。

三、“第二阶梯”概念的淡化

“三阶梯”是一种人为的划分，患者疼痛的程度也常有变化，用药品种和剂量也需进行不断调整。癌症患者就医时，特别是住院中的癌痛患者，其疼痛程度多在中度以上。强阿片类药物的广泛使用，已使临床医师对其安全性和疗效的可靠性有新认识，对阿片类药物所谓“成瘾性”（心理依赖性）的顾虑也基本解除，因此，有的临床医师将强阿片类药物（吗啡控缓制剂）用于“第二阶梯”中度癌痛患者，只是在用量上比重度疼痛要小，同样取得了很好的止痛效果。

已经上市的芬太尼透皮贴剂（多瑞吉贴剂）和即将上市的羟考酮即控释片（奥施康定片）均被明确规定可同时用于中重度疼痛，即反映了临床在这方面的经验。

四、“杜冷丁情结”被动摇

由于历史原因，我国是杜冷丁的生产和使用大国。相当一部分杜冷丁针剂被用于癌症止痛。杜冷丁的代谢产物去甲哌替啶的神经肌肉毒性较大，长期应用对其他重要脏器有潜在毒性、止痛效价较低、易产生药物耐受和药物依赖等缺点已为同道熟知。杜冷丁在慢性疼痛特别是在癌性疼痛的应用，各国均有严格限制。随着吗啡控缓释制剂的广泛应用及其良好疗效的显现，已解除了大多肿瘤医师对“吗啡能否替代杜冷丁”的疑问，中国医师、包括普通群众“癌痛必用杜冷丁”的“杜冷丁情结”已经开始化解。全国使用杜冷丁治疗癌痛的用药比例已从80年代初的60%-80%逐渐下降到24%左右，有的大城市如京津沪已下降到5%的合理水平。还有的城市（如：天津）已明确规定，不准使用“毒麻卡”领取注射用杜冷丁治疗癌痛，为全国起了良好的示范作用。

五、对阿片类药物“成瘾性”（心理依赖性）的新认识

药物的身体依赖性是许多药物的共性，并非阿片类药物所独有，即或产生也可通过医学、心理学手段进行干预治疗，逐渐给以摆脱。

癌症患者长期使用阿片类药物止痛产生心理依赖性的个例极其少见，国外文献报告大约为万分之二、三，低于人群中发生交通事故的比例，在我国目前还没有因为进行“三阶梯止痛”治疗的癌痛患者产生心理依赖性的确切报告。

癌痛患者使用阿片类药物不易“成瘾”的药理学机理并不十分明晰，目前的认识是：

1、循证医学的实践证实，在世界各地肿瘤治疗中心得到充分止痛的患者，发生心理依赖性的几率极低。

2、疼痛本身是对阿片类药物最强的拮抗因素，癌症患者的大脑优势兴奋灶是疼痛及其对止痛的强烈要求，它可能压倒那种对强阿片类药物“冲”、“飘”的享受性心理需求。

3、按阶梯给药，个体化的及时剂量调整和以口服为主的无创性给药（皮肤贴剂、肛门及阴道栓剂等），避免了患者瞬间血药浓度高峰的形成，使其达不到迅速出现心理依赖性所需要的剂量及浓度。

4、我国的“毒麻卡”制度是在一个经济、文化发展极不平衡的大国实施“三阶梯”止痛的一个创举。严格的药物管理和医学监护也有效地遏制了流弊的发生。

六、重视爆发痛

爆发痛是癌性疼痛的一个特点，它是一种突发性酷痛，常呈烧灼样或电击样，发作时令患者痛不欲生。发生原因十分复杂，它对患者造成极大的心理压力，形成恐惧和抑郁，是诱发患者自杀的重要因素。因此，有的心理学家认为这种爆发痛应视为“疼痛危象”，它的解救应与休克、昏迷、出血等同看待。除应立即给予注射性吗啡外，还可根据疼痛性质给予其他处理，如：烧灼痛可试用多虑平、阿米替林、去甲丙咪嗪；电击痛可试用卡马西平、长马本平和加巴喷丁。

在爆发痛缓解后，应开始用吗啡控缓释制剂等对癌痛进行常规治疗，不要等待下次疼痛出现时再作处理。

七、治疗便秘，提高治疗的顺应性

便秘在癌性疼痛的治疗中发生率极高，是迫使患者中断治疗的重要原因。各地在实践中总结了不少应对便秘的方法：

1. 预见性处理，即在使用阿片类药物治疗的开始，同时给予通便治疗，这要比便秘形成后再作处理效果要好得多。

2. 不要长期应用一种通便药，要在润滑性、容积性、离子性、胃肠动力性等通便药物之间交替选择，交替使用。

3. 重视非药物性通便措施，如：鼓励患者运动、腹部按摩、多进粗纤维食物、多饮水等。

八、以睡眠质量作为衡量止痛效果的标准

理想的止痛应使患者有充足的睡眠，保证睡眠中不致被疼醒，这往往比清醒时让患者止痛更重要。从开始止痛治疗到患者睡眠时也不感到明显疼痛，有一个药物选择和剂量摸索过程，我们应尽量缩短这段时间，力争患者在24小时内疼痛明显缓解，72小时内基本不痛。

九、重视第一周

疼痛治疗的成败关键在于第一周，临床医师在第一周要作的工作很多，主要有：疼痛的原因及其处理

疼痛程度的评估

疼痛的原因及其处理

疼痛程度的评估

止痛药物品种和给药剂量

给药方式的选择

止痛效果的观察记录

止痛药物的副作用及其处理

疼痛的再评估及药物品种计量的再调整……

对上述内容均应记录在案，并需及时与患者及其亲友沟通。

十、“三阶梯”止痛原则用于良性慢性疼痛

“三阶梯”止痛原则在疼痛治疗的成功应用，使各国受到启发，许多国家先后颁布法规，将强阿片类药物有条件地应用于良性慢性疼痛，使更多的患者从中受益，我国FSDA和卫生部也对此做出了相关规定，主要内容有：

强阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的指导原则

1．在其他常用的临床镇痛方法无效时，就可考虑采用强阿片类药物治疗；

2．病人年龄大于40岁，疼痛病史超过4周（艾滋病病人、截瘫病人疼痛治疗不受此项年龄及疼痛病史的限制）；

3．中度到重度的慢性疼痛（VAS评分≥5分）；

4．慢性非癌痛诊断明确的病人(暂限定于带状疱疹后遗神经痛；骨、关节疼痛；腰背痛；神经、血管性疼痛；神经源性疼痛)；

5．病人没有阿片类药物滥用史；

6．采用强阿片类药物治疗时，执业医师应慎重选择对疼痛病人有效的用药处方，并进行药物剂量滴定和治疗方案的调整；

7．必须仅由一位被授权的执业医师负责开处方。该医师必须充分了解病情，与病人建立长期的治疗关系；

8．在使用强阿片类药物之前，病人和医师必须对治疗方案和预期效果达成共识。

9．病人必须签署知情同意书；

10．按照三阶梯止痛疗法中按时给药的原则，镇痛药物应连续给予，强调功能改善并达到充分缓解疼痛的目的；

11．开始治疗后，病人应至少每周就诊一次，以便调整处方。当治疗状况稳定后，可以减少就医次数。经治医师要定期随访病人，开始时应较频繁（如每周1次），以后可以每月1次。每次随访都要评估和记录镇痛效果、功能改善情况、用药及伴随用药和副反应；

12．每次就医时应注意评估的指标包括：（1）镇痛效果（VAS评分）；（2）功能状态（身体和精神）；（3）与阿片类药物相关的副作用；

13．当疼痛加剧，加大用药剂量不能缓解时，可考虑住院治疗，以便密切观察加大药物剂量后的反应，并进行剂量调整；

14．如果较小剂量强阿片类药物未能达到充分缓解疼痛，同时病人不能耐受，则应考虑停止使用强阿片类药物；

15．强阿片类药物用于慢性非癌痛治疗，如疼痛已经缓解，应尽早转入二阶梯用药，强阿片类药物连续使用时间暂定不超过8周；

16．疼痛治疗旨在缓解病人躯体和精神上的痛苦，必要时，应采取综合治疗措施；

17．应建立医院保管的病历，记录治疗过程中不同时期的镇痛效果、功能状态、副作用及异常行为；

18．若发现病人同时找两位以上医师开药、用药量剧增或有其他异常行为，应停药。

止疼药的给药原则

首选口服给药，按时间给药，三阶梯给药，注意个体化细节，个性化给药。

氯芬待因片是治什么病的，请尽快答复我

这是双氯芬酸钠和可待因的复方药剂。

属于解热镇痛及非甾体抗炎镇痛药

适应症：适用于各种手术后疼痛、癌性疼痛、骨病痛等中度疼痛。

其中双氯芬酸钠为苯基乙酸衍生物，具有镇痛、抗炎、解热作用。其镇痛作用比阿司匹林和吲哚美辛强，约为阿司匹林的26～50倍，系外周型镇痛药。磷酸可待因为吗啡的甲基衍生物，对延脑的咳嗽中枢有直接抑制作用，镇咳作用强而迅速，强度约为吗啡的1/4。此外，还有镇痛和镇静作用，镇痛作用强度约为吗啡的1/10，但仍强于一般解热镇痛药。系中枢型弱阿片类镇痛药。

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